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Analisi comparativa delle tecniche di anestesia

Quale tecnica nell’ambulatorio odontoiatrico? Dipende dal tipo di intervento e anche dai costi che si possono sostenere. Oltre alla normale anestesia locale, la tecnica più diffusa negli studi è la sedazione cosciente endovenosa

(Italian Dental Journal – Anno IX Numero 9/2014)

La sedazione consiste in una condizione di depressione del sistema nervoso centrale che coinvolge la coscienza e altre funzioni nervose, iatrogenicamente indotta attraverso diverse vie: enterale, inalatoria, intramuscolare, endovenosa. La scelta della modalità viene effettuata in base alla valutazione di diversi fattori: gli effetti da indurre, il tipo di intervento e di paziente, il setting, il livello tecnologico delle apparecchiature e, non ultimi, i costi che si è disposti a sostenere.
Presenteremo qui soltanto le modalità meglio compatibili con l’ambiente odontoiatrico.

Sedazione inalatoria con protossido d’azoto
Il protossido d’azoto è l’unico gas con proprietà anestetiche che, se somministrato appropriatamente, non incide in modo significativo sulle funzioni vitali del paziente. Ciò ne ha favorito l’utilizzo tra gli odontoiatri, senza che questi debbano avvalersi di un anestesista, grazie a specifiche apparecchiature di erogazione. Esse garantiscono la contemporanea erogazione di una adeguata percentuale inspiratoria di ossigeno, evitando le conseguenze, anche fatali, di somministrazione di miscela ipossica. Tuttavia il N2O ha diversi limiti: innanzitutto la bassa potenza depressiva risultante in una scarsa efficacia, inoltre l’impatto sulla presenza di ozono nella stratosfera, tanto che nelle sale operatorie dei paesi occidentali è ormai abbandonato.

Ansiolisi semplice
Si definisce ansiolisi quella condizione di depressione del sistema nervoso centrale caratterizzata dal dissolvimento degli stati ansiosi. Si induce tipicamente tramite somministrazione di benzodiazepina.
La categoria delle benzodiazepine comprende diverse molecole che hanno in comune l’affinità per un recettore presente sulla membrana cellulare di diversi sistemi neuronali, che una volta attivato produce un’inibizione dell’attività talamo-corticale diffusa, ed effetti depressivi su altre numerose strutture diencefaliche, ponto-mesencefaliche e spinali che si ripercuotono su varie funzioni: memoria, rievocazione, coscienza, vigilanza, tono muscolare, equilibrio ecc.
L’azione delle benzodiazepine, modesta se somministrate per os, risulta molto rilevante per via endovenosa.
Seppur notevolmente efficaci in termini di ansiolisi, all’aumentare del dosaggio producono una serie di effetti collaterali di gravità crescente che ne limitano l’utilizzo in odontoiatria, interferendo tra l’altro con la collaboratività e il tempo di recupero post-procedurale. Inoltre, il loro limite più grave e insuperabile è la lunga emivita, associata a una cinetica multicompartimentale. Ciò porta all’accumulo esponenziale degli effetti e al prolungamento del tempo di risveglio per procedure di durata eccedente i 20-30 minuti.
Per queste motivazioni, le indicazioni corrette all’ansiolisi benzodiazepinica endovenosa contemplano pazienti adulti, fobici, refrattari in stato di integrità cognitiva e pazienti anziani, anche affetti da gravi patologie sistemiche, da sottoporre a procedure brevi.
La metodica deve essere condotta da un medico anestesista.

Analgo-sedazione controllata endovenosa
L’analgo-sedazione neuro-target controllata è una metodologia che negli ultimi 20 anni ha conosciuto un’evoluzione tale da potersi definire rivoluzione. Si attua per somministrazione endovenosa di un’associazione di più farmaci – benzodiazepine, oppioidi, anestetici a breve/brevissima emivita e altri – che inducono ansiolisi profonda, amnesia retrograda, ipnosi di vario grado, analgesia moderata; il paziente mantiene una efficiente collaborazione, ma a livelli precisamente e rapidamente governabili attraverso moderne tecnologie che si avvalgono di retro controllo elettroencefalografico e farmacocinetico a target computerizzato.
Le regolazioni vengono effettuate in base alla risposta del paziente e alle necessità dell’operatore. Richiede competenza, esperienza e apparati sofisticati per il monitoraggio multiparametrico e per l’infusione su più linee. Presenta vantaggi peculiari incomparabili a qualsiasi altro approccio, che ne fanno una tecnica di elezione per procedure di medio e alto impegno. Non richiede un incontro con l’anestesista in data precedente l’intervento. Anamnesi ed esame obiettivo vengono eseguiti il giorno stesso; non si richiede la sospensione di farmaci assunti per patologie intercorrenti; è compatibile con una leggera colazione.
Adatta per soggetti adulti, anche con patologie croniche o invalidanti, risulta invece inadeguata in pazienti pediatrici e adulti con gravi disabilità cognitive. La riemersione è prontissima, come la ripresa di tutte le funzioni neuro-sensoriali, relazionali e di autonomia personale, e si risolve in una veloce dimissione, indipendentemente dalla durata dell’intervento. Prevede la disponibilità di un accompagnatore.

Sedazione endovenosa profonda
La sedazione profonda è una condizione farmaco-indotta di soppressione parziale o totale della coscienza con il mantenimento delle funzioni vitali, come respirazione e funzione cardiocircolatoria. È adatta a tutti quei pazienti che non possono mantenere immobilità e collaborazione: bambini di qualsiasi età e soggetti con disabilità fisica e/o psichica.
Le indicazioni sono meno frequenti, rimane una forma di assistenza anestesiologica meno conosciuta nonostante rappresenti, nei contesti clinici indicati, la sola soluzione alternativa all’anestesia generale.

Anestesia generale
Per anestesia generale si intende una condizione complessa di depressione profonda del sistema nervoso centrale, definita: “coma tossico iatrogeno reversibile”, indotta attraverso un’opportuna miscela di farmaci, somministrati per via inalatoria o endovenosa, anche con tecniche miste, ognuno mirato a fornire una o più delle seguenti quattro condizioni peculiari: soppressione della coscienza, profonda analgesia, paralisi muscolare, protezione neuro-vegetativa.
I farmaci attualmente disponibili prevedono tempi di inattivazione o eliminazione molto rapidi e garantiscono fasi di induzione, mantenimento e risveglio più duttili. La tecnica ha raggiunto gradi elevatissimi di sicurezza, tanto da essere effettuata di routine anche per interventi non urgenti, né indispensabili.
Per questo si propone in odontoiatria, sia per finalità chirurgiche, sia per riabilitazioni talvolta lunghe e fastidiose o per rispondere all’esplicita richiesta di pazienti fobici. È indicata anche per l’età pediatrica e per pazienti con disabilità che ne compromettono la collaborazione. Richiede la presenza continua di un’equipe anestesiologica e la agibilità di idonea struttura.

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